Nejčastější omyl o rakovině prsu: Lékař vysvětluje, jak probíhá mastektomie a kdy žena nemusí přijít o celé prso

Prsa půjdou pryč. To si myslí spousta lidí, když slyší rakovina prsu. Jinak to přece nejde. „Chirurgické odstranění prsu, neboli mastektomie, se nejčastěji provádí z léčebných důvodů, tedy u pacientek, které onemocní rakovinou prsu. Ne u všech je potřeba odstranit celý prs,“ vysvětluje docent Oldřich Coufal. Někdy se k mastektomii přistupuje i z preventivních důvodů, kdy je genetická dispozice k rakovině prsu. K tomu například přistoupily v minulosti zpěvačka Marta Jandová (na snímku) nebo herečky Michaela Kuklová či Petra Bučková. Jaké jsou důvody zákroku, jak probíhá a jak náročná je rekonvalescence?

Mohlo by se vám líbit

Na rakovině není dobré vůbec nic. Nevím, proč se tvrdí, že nemoc je dar, říká influencerka, která otevřeně sdílí svou léčbu

Jaké jsou nejčastější důvody k odstranění prsu? A kdy existují jiné možnosti léčby?

Chirurgické odstranění prsu neboli mastektomie („ablace“ prsu) se nejčastěji provádí z léčebných důvodů, tedy u pacientek, které onemocní zhoubným nádorem prsu neboli rakovinou prsu. Jedná se o nejčastější nádor v ženské populaci, který v České republice ročně postihne přibližně osm tisíc žen. Ne u všech je potřeba odstranit celý prs. U menších nádorů bývá možná takzvaná záchovná operace neboli parciální mastektomie.

Při ní se odstraňuje jen část s nádorem, prs tedy zůstává zachován. Někdy se však setkáváme se situacemi, že se v prsu objeví více nádorových ložisek současně, nebo je nádor tak velký, že záchovná operace není možná. Tak je tomu přibližně v jedné čtvrtině až jedné třetině případů. Někdy je volba radikality výkonu celkem jednoznačná, ale v některých situacích je rozhodování značně individuální a záleží pak na doporučení konkrétního lékaře, ale i na preferencích příslušné pacientky, jestli usilovat o zachování prsu, nebo jej raději odstranit celý.

Mají záchovné operace nevýhody?

Prs může být po operaci zdeformován více, než se předpokládalo. Nebo se může až po operaci a histologickém vyšetření zjistit, že rozsah operace nebyl dostatečný a je třeba operovat znovu a rozsah operace rozšířit. A také je nutno počítat s tím, že po záchovné operaci bývá zpravidla nutná adjuvantní radioterapie čili ozařování, čehož se můžou některé ženy obávat. Hovořím sice jen o ženách, ale karcinomem prsu mohou onemocnět i muži. Onemocnění je však u nich asi stokrát méně časté. A muži nepovažují odstranění prsu za tak podstatnou újmu, takže záchovné operace u nich nebývají obvyklé.

Kdy se lékaři rozhodují pro preventivní odstranění prsou?

Kromě léčebných důvodů mohou být důvody k odstranění prsou také preventivní. Rád bych ale korigoval vaši otázku. Rozhodnutí o preventivním odstranění prsů nestojí čistě na lékařích, ale především na ženě samotné. My lékaři bychom měli ženu obeznámit s její situací, informovat ji o možných rizicích a nastínit možnosti řešení. A ona si pak z nabízených možností některou vybere. O možnosti oboustranné profylaktické mastektomie bychom měli uvažovat především u žen s prokázanou genetickou (dědičnou) dispozicí k nádorům prsu.

Jsou to hlavně ženy, u nichž byla zjištěna mutace genů, které se označují jako BRCA1 nebo BRCA2. Tyto geny jsou nejznámější, ale i poruchy v jiných genech mohou riziko vzniku rakoviny prsu zvyšovat, ne však v takové míře. Nosička mutace (poruchy) v genu BRCA1 má riziko vyšší než 80 procent, že někdy v životě onemocní rakovinou prsu. Pokud se mutace zjistí ještě dříve, než se rakovina prsu objeví, máme šanci takovou ženu profylaktickou mastektomií před tímto onemocněním „zachránit“.

Mohlo by se vám líbit

Poznáte, že vám hrozí rakovina prostaty? Varovné signály přicházejí nenápadně, jako první si jich často všimnou ženy

Jak je to u žen, které rakovinou už onemocní a genetická predispozice se zjistí až pak?

Tam je rozhodování složitější. Odstraněním obou prsů totiž nezlepšíme účinnost léčby nádoru, který se již objevil, jen můžeme předejít vzniku dalších (jiných) nádorů prsu do budoucna. Roli v rozhodování hraje také věk a přidružená onemocnění. Aktivní přístup budeme spíše podporovat u mladších žen, ale neznamená to, že by o profylaktickou mastektomii nemohly žádat i ženy starší. Jen si musíme být vědomi, že u starších pacientek obecně narůstají i rizika chirurgických výkonů a pacientky tyto výkony často také subjektivně hůře snášejí.

Jaké jsou přínosy a limity tohoto preventivního zákroku? Znamená odstranění prsou stoprocentní ochranu před rakovinou?

Přínosy profylaktické mastektomie jsou logické. Pokud odstraníme prsy (tedy mléčné žlázy), nemůže v nich vzniknout nádor. Tedy absolvováním oboustranné profylaktické mastektomie může žena předejít vzniku rakoviny prsu. Má to ale přinejmenším jedno „ale“. Většinou není reálně možné odstranit naprosto veškerou tkáň mléčné žlázy, tedy sto procent. Pomocí mikroskopických vyšetření se zjistilo, že tkáň mléčné žlázy se může vyskytovat i mimo oblast samotného prsu, například v podpaždí, nebo v podkoží břicha pod submamární rýhou. Ale i samotný prs můžeme odstraňovat různě „radikálně“.

Má se za to, že radikálním přístupem lze reálně odstranit přibližně 99 procent tkáně mléčné žlázy. Takovýmto výkonem tedy ženu uchráníme před vznikem rakoviny prsu s velmi vysokou pravděpodobností. Ovšem v případě mastektomie jde radikalita, bohužel, proti estetice či kosmetice. Jednoduše řečeno, čím radikálněji mléčné žlázy odstraníme, tím horší bude tělesný defekt, který tím způsobíme.

Jak samotná ablace prsu probíhá?

Odpověď na tuto otázku by vydala na samostatnou knihu. Zkusím to stručně. Při operaci je potřeba v některém místě rozříznout kůži a vzniklým otvorem vyoperovat mléčnou žlázu z těla ven. Ve většině případů je ale nutné, nebo vhodné, odstranit i část kůže (kožního krytu). Nejen proto, že by po vyoperování žlázy kůže přebývala, ale také proto, že odstraněním mléčné žlázy se narušuje cévní zásobení čili výživa přilehlé kůže. Pokud bychom odstranili mléčné žlázy u pacientek s objemnými prsy (C, D) a ponechali veškerou kůži včetně bradavky a dvorce, tak s velmi vysokou pravděpodobností značná část kůže po operaci nevydrží a odumře.

Mastektomie je individuální dílo, jak říká docent Oldřich Coufal. Je rozdíl, zda ji provádí onkochirurg, nebo plastický chirurg.

Jaké typy mastektomie existují?

Pokud bychom chtěli schematicky pojmenovat „typy“ mastektomií, tak můžeme rozlišovat mastektomii tradiční (klasickou), kdy se odstraňuje bradavka, dvorec a většina kůže prsu tak, aby kožní okraje bylo možné sešít pod mírným napětím a kůže nikde nepřebývala. Při mastektomii „kůži šetřící“ odstraňujeme sice bradavku a dvorec, ale většinu ostatního kožního krytu zachováváme (šetříme). Tento výkon má smysl tehdy, pokud na mastektomii přímo navazuje rekonstrukční operace. Třetím typem pak může být „bradavku-šetřící“ mastektomie, někdy se nazývá též „subkutánní“ mastektomie, kdy kompletně zachováváme celý kožní kryt včetně bradavky a dvorce. Tento výkon má rovněž smysl jen ve spojitosti s rekonstrukcí prsu a je možný jen v některých případech, u mladších a jinak zdravých žen, které mají dobrou výživu měkkých tkání a nepříliš velké prsy.

Je rozdíl, když zákrok provádí onkochirurg, nebo plastický chirurg?

Mastektomie je individuální dílo. Pokud dělá mastektomii onkochirurg, který je hodnocen podle toho, jestli se mu podaří radikálně odstranit nádor, vypadá operace jinak, než když mastektomii dělá plastický chirurg, jehož výsledek je posuzován především podle toho, jak žena po mastektomii (a rekonstrukci prsu) vypadá. Čím více tkáně se při mastektomii odstraní, tím více jí je potřeba nahradit, rekonstrukce je obtížnější a kosmetický výsledek horší. V některých případech, přejme si, aby byly vzácné, se setkáváme s ženami, které sice „papírově“ profylaktickou mastektomii prodělaly, ale značný podíl žlázy při ní nebyl odstraněn.

Dnes již nejsme odkázáni pouze na dojmy. Případné ponechané zbytky žlázy lze odhalit pomocí vyšetření magnetickou rezonancí. Takové ženy s ponechanými zbytky žlázy je pak i po profylaktické mastektomii nutné intenzivně preventivně sledovat. Oprávněně se pak můžeme ptát, jestli měl takový výkon smysl. To jsem ale zmínil krajní variantu. Zkrátka je nutno počítat s tím, že i po mastektomii může zůstat určité množství tkáně mléčné žlázy zachováno, a že tedy efekt preventivního výkonu není zcela stoprocentní.

Mohlo by se vám líbit

Pět změn na těle, které ženy často ignorují. Některé můžou upozornit na vážnější zdravější problém

Jak dlouho zákrok trvá? A hrozí nějaké komplikace?

Trvání operace je různé, samotné odstranění jednoho prsu zpravidla netrvá více než hodinu, ale operace může být výrazně delší v závislosti na tom, jestli se současně provádí i rekonstrukční výkon a jaký. Oboustranná mastektomie s technicky nejnáročnější rekonstrukcí pomocí volného břišního laloku pak může trvat 8 i více hodin. Komplikací může být celá řada. Zmínil jsem odumření určitých oblastí kůže, dále pooperační infekce nebo výrazné pooperační krvácení, to jsou nejčastější komplikace mastektomie. Pokud bychom se měli bavit o komplikacích rekonstrukčních výkonů, byl by seznam ještě o něco delší.

Odstraňují se při ablaci také lymfatické uzliny? Podle čeho se rozhoduje o jejich odstranění a jaké mohou být následky, například vznik lymfedému?

Ne, neodstraňují. Při profylaktické mastektomii by se do oblasti podpažních uzlin nemělo zasahovat vůbec. Při mastektomii z léčebných důvodů se některé lymfatické uzliny většinou odstraňují. Ale takzvaná axilární „disekce“ neboli „exenterace“, při níž se odstraňují všechny podpažní uzliny, již dnes naštěstí nebývá tak častá jako v minulosti. Rozsah operací na uzlinách je samostatná a složitá problematika, do které bych raději příliš nezacházel.

Nebojím se však říct, že léčebný účinek nebyl v historii léčby karcinomu prsu nikdy zcela přesvědčivě prokázán, přesto jej celosvětově absolvovaly miliony žen a přibližně třetina z nich se po operaci potýkala či potýká s trvalým lymfatickým otokem - lymfedémem. Je to oblast medicíny, kde se historicky nadělalo víc škody než užitku. Bylo by bláhové si myslet, že principiálně podobné věci se dnes nedějí. Strach z nemoci totiž někdy nebývá dobrý rádce. Co se operací uzlin týče, začínáme si to konečně uvědomovat a od někdejší radikality ustupovat. Na můj vkus však ustupujeme až příliš bázlivě a pomalu.

Kdy je možná rekonstrukce prsu? Lze ji provést během stejné operace, nebo až po dokončení léčby?

Rekonstrukce je vytvoření náhražky odstraněného prsu metodami plastické chirurgie. Rekonstruovaný prs je pak součástí těla ženy na rozdíl od odkládací vycpávky do podprsenky, které se říká epitéza. Zásadní však ale je, že rekonstruovaný prs je vždy jiný, než byl prs původní. Pacientkám to vysvětluji tak, že neumíme udělat mastektomii a jejich prs přitom zachovat. To ať se obrátí na nějakého magika. Tedy možnosti rekonstrukce prsu jsou v ideálním případě takové, že žena vnímá nově vytvořenou náhražku prsu jako součást vlastního těla, má dobrý pocit tělesné celistvosti a je i spokojena s tím, jak rekonstruovaný prs vypadá. Rekonstrukce prsu je často vícedobý proces. Pokud začneme rekonstruovat ihned po mastektomii během stejné operace, hovoří se o okamžité rekonstrukci. Pokud se k rekonstrukci přistoupí až s časovým odstupem, jedná se o rekonstrukci odloženou.

Mohlo by se vám líbit

Potraviny, které mohou zvyšovat riziko rakoviny až o 50 procent. Některé vypadají zdravě a jíme je skoro každý den

Jak se nahrazuje chybějící objem v prsu?

Chybějící objem po odstraněném prsu lze nahradit vlastní tkání, nejlépe kůží a tukem z podbřišku operované ženy, medicínsky to označujeme jako rekonstrukci břišním lalokem. V dnešní době již dominují metody volného přenosu, kdy se lalok našívá na hrudník pod operačním mikroskopem, neboť vyživující cévy mají průměr jen několik málo milimetrů. Taková operace je velice technicky náročná a v ČR ji na vysoké úrovni ovládá jen omezené množství plastických chirurgů. Podobně i na pacientku klade tento výkon značné nároky. Případné přidružené choroby, jako jsou cukrovka a podobně, výrazná nadváha, nebo také kouření jsou natolik rizikové, že mnohým ženám tuto operaci nemůžeme nabídnout.

O něco méně náročná je rekonstrukce pomocí prsního implantátu. Ta je možná také u štíhlých žen, které nemají na břiše dostatek tkáně na břišní lalok. V úvahu připadají i jiné rekonstrukční metody, například kombinované, nebo s využitím volného tukového přenosu, ale to jsou již poměrně specializované metody. Zásadní je, že rekonstrukce prsu je vždy náročný operační výkon, který zdaleka není možné nabízet paušálně všem pacientkám. Chirurgů, kteří rekonstrukce prsu realizují na vysoké úrovni je, obecně řečeno, v České republice nedostatek.

Snad nejpodstatnější ale je, aby měla žena od rekonstrukce „realistické očekávání“, aby nežádala a nečekala nesplnitelné. Pokud očekává zázraky a nelze jí to vymluvit, pak je lépe se do rekonstrukce ani nepouštět. A rád bych řekl, že řada pacientek může vést zcela uspokojivý život po mastektomii i bez rekonstrukce, a to i v mladém věku. Není dobré ženu do rekonstrukce „tlačit“, například jen proto, že je mladá. Některé ženy preferují jednoduchost a minimální rizika i za cenu určitého objektivního tělesného hendikepu.

Mohlo by se vám líbit

Bulka není jediný příznak. Osm tichých signálů rakoviny prsu, které nebolí a ženy je snadno přehlédnou

Co následuje po ablaci prsu z hlediska rekonvalescence? Jak dlouho trvá zotavení?

Po nekomplikované mastektomii se může žena vrátit do běžného života velice rychle. Administrativní práci může dělat již den po operaci, pokud se dobře cítí, stejně jako lehké manuální činnosti. S fyzicky náročnějšími aktivitami lze počítat tak zhruba měsíc po operaci. To, co však může rekonvalescenci, kontroly a návrat do běžného života značně ovlivnit, je samotné onkologické onemocnění a ostatní způsoby jeho léčby, například chemoterapie. Nebo samozřejmě rekonstrukční operace.

Pokud po mastektomii následovala rekonstrukce břišním lalokem, trvá minimálně tři měsíce, často i více, než si žena může dovolit náročnější práci nebo sportování. Každopádně se však snažíme o to, aby k návratu do běžného života došlo u většiny žen hladce. Psychika je velmi individuální, takže některé ženy vidí mastektomii naopak jako možnou záminku k dlouhodobé pracovní neschopnosti, nebo dokonce k žádosti o invalidní důchod. Naštěstí častější jsou případy, kdy se žena do normálního života vrátit chce, což je, myslím, ten nejdůležitější předpoklad, aby se to i podařilo.

Zdroj: rozhovor s docentem Oldřichem Coufalem